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インターネットからのお申込みは
こちらのフォームにご記入ください
ハードウェアシリアル番号


半角数字のみ。「-」は省略してください。

(1)ドリームキャスト本体同封の応募ハガキにある「お申込番号」
(2)本体保証書記載の「製造番号」
(3)本体底面の「バーコード下の番号」
上記いずれかの12ケタの番号を入力してください。
氏名

姓: 名:
例:山田 太郎 (全角)
フリガナ

姓: 名:
例:ヤマダ タロウ(全角カナ)

住所

・都道府県(漢字)



・市区郡(漢字)



・町村、大字通称(漢字)



・丁目−番地−号(全角)



・建物名(漢字)


電話番号(半角数字)

--
郵便番号



例:1718790 (半角数字、ハイフンなし)
生年月日



例:19710930 (半角数字)
性別


ドリームキャスト購入月



例:199911 (半角数字)
セガサターン

所有していない

現在所有している

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Nintendo64

所有していない

現在所有している

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PlayStation

所有していない

現在所有している

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その他

所有していない

現在所有している

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メールアドレス



例:tarou@dream.co.jp 
(半角英数字)


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